Hivin historian aikana hiv-tartuntojen ennaltaehkäisyyn on käytetty erilaisia keinoja. Useiden ennaltaehkäisykeinojen valikoimaan on lisätty nykyisin PrEP-lääkitys (pre-exposure prophylaxis), jolla pyritään hiv-tartunnan estämiseen ennen altistumista hi-virukselle. Tälle hetkellä ainoastaan Yhdysvaltojen lääkeviranomaiset ovat hyväksyneet Truvadan käytön hivin ennaltaehkäisyssä ja Yhdysvalloissa sille on olemassa myös terveysviranomaisten laatimat viralliset ohjeistukset. Truvadan määrääminen hivin ennaltaehkäisyyn ei ole tällä hetkellä Suomessa tai muuallakaan Euroopassa mahdollista eikä Euroopan maissa näin ollen ole virallisia terveysviranomaisten laatimia ohjeistuksia PrEP-lääkitykseen.
PrEPiin liittyy tällä hetkellä varmasti monenlaisia käsityksiä ja osa näistä käsityksistä perustuu hatarille oletuksille. On käsityksiä ja oletuksia siitä, että PrEP on 100 prosenttisen varma, vaivattomasti otettava ja ongelmaton hiv-tartuntojen ennaltaehkäisykeino ja toisaalta käsityksiä, että PrEP lääkityksen käyttöönotto olisi yksistään haitaksi hivin ennaltaehkäisyssä esim. vähentämällä radikaalisti kondomin käyttöä.
Hiv-tartuntojen ennaltaehkäisyyn toimivat monenlaiset keinot. PrEPissä on kysymys yhdestä uudesta mahdollisesta ennaltaehkäisykeinosta. Tässä artikkelissa esittelemme asioita, joita PrEPin käyttöön liittyy.
Mikä on PrEP?
PrEP (pre-exposure prophylaxis) tarkoittaa ennen mahdollista altistumista hi-virukselle otettavaa ennaltaehkäisevää lääkitystä, jonka tarkoituksena on estää hivin tarttuminen. Lääkehoito toteutetaan ottamalla yksi pilleri joka päivä. Pilleri, jonka kauppanimi on Truvada, on kahden lääkeaineen yhdistelmä (tenofovir ja emtricitabine). Truvada on alun perin kehitetty hiv-tartunnan hoitoon.
Yhdysvalloissa hiv-negatiiviset ovat voineet käyttää PrEp-lääkitystä jo kohta kolme vuotta ja huomattava osa yhdysvaltalaisista terveysvakuutuksista korvaa Truvadan käytön hivin ennaltaehkäisytarkoitukseen. Tällä hetkellä Truvadaa ei saa Suomessa eikä muissa Euroopan maissa määrätä hivin ennaltaehkäisyyn. Ensimmäinen maa Euroopassa, jossa lääkeviranomaiset tulevat hyväksymään PrEPin on todennäköisesti Iso-Britannia, jossa miestenvälisessä seksissä saadut hiv-tartunnat ovat nousussa.
Centers of Disease Control and Prevention (CDC) on Yhdysvaltojen johtava terveysviranomainen (Suomessa vastaava viranomainen on Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL). Tämä artikkeli on osittain kirjoitettu CDC:n ohjeistusten pohjalta, koska Yhdysvallat on tällä hetkellä ainoa maa, jossa PrEP-lääkitys on laajamittaisesti käytössä. Maailman terveysjärjestö (WHO) suositteli heinäkuussa 2014 Truvadaa käytettäväksi hivin ennaltaehkäisyssä miehille, joilla on seksiä miesten kanssa. Mikäli ennaltaehkäisevä lääkitys hyväksytään Euroopassa, jokainen maa laatii sen käytöstä omat suosituksensa.
Kenelle?
CDC suosittelee PrEPin käytön harkitsemista niille, joilla ei ole hiv-tartuntaa, mutta joilla on huomattava riski saada hiv-tartunta. Miesten välisen seksin osalta tämä koskee henkilöitä, joilla on hiv-positiivinen kumppani sekä pareja, joissa molemmat ovat hiv-negatiivisia, mutta parilla on myös suhteen ulkopuolista seksiä sekä miehiä, joilla on anaaliyhdyntää ilman kondomia tai, joilla on todettu seksitautitartunta viimeisen kuuden kuukauden aikana.
Kuinka tehokas?
Kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu PrEPin alentavan hiv-tartunnan riskiä jopa 92 %:lla niiden osalta, jotka ovat käyttäneet lääkettä säännöllisesti ohjeiden mukaisesti verrattuna niihin, jotka eivät käytä PrEP-lääkitystä. Väestötasontutkimuksia ei ole vielä tehty. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu joidenkin henkilöiden saavan lääkkeestä sivuvaikutuksia, kuten vatsavaivoja tai ruokahalun menetystä. Oireet olivat kuitenkin lieviä ja hävisivät tavallisesti ensimmäisen kuukauden aikana. Joillakin henkilöillä esiintyi myös lievää päänsärkyä. Vakavia sivuvaikutuksia ei ole todettu.
PrEP-lääkityksellä olevan terveydenseuranta
Ennen PrEP-lääkityksen aloittamista tulisi aina tehdä perusteellinen terveystarkastus, jossa selvitetään mm. maksan ja munuaisten toiminta. Etenkin munuaisten toiminta on tärkeä selvittää ennen Truvadan aloittamista. Jos munuaisten toiminnassa on häiriötä, voi Truvadan käyttö olla hengenvaarallista. Mikäli PrEp-lääkitys todetaan turvalliseksi, lääkäri voi kirjoittaa reseptin. Yhdysvalloissa useimmat terveysvakuutusohjelmat kattavat PrEP-lääkityksestä aiheutuvat kulut.
PrEP-lääkityksellä oleva tarvitsee säännöllisen terveyden seurannan, hiv-testin kolmen kuukauden välein ja verikokeet, jotka kertovat, miten elimistö reagoi Truvadaan. Säännöllinen hiv-testissä käyminen on tärkeää. Mikäli PrEP-lääkityksestä huolimatta saa hiv-tartunnan, pelkän Truvadan syömisestä voi olla haittaa. Ilman toista viruslääkettä virus saattaa tulla sille vastustuskykyiseksi. PrEP-lääkitykseen tulee myös liittää yksilöllisistä tarpeista lähtevää neuvontaa, esim. liittyen seksikäyttäytymiseen.
Voiko kondomin jättää pois, jos syö Truvadaa?
Sekä CDC:n ohjeissa että Truvadan pakkausselosteessa korostetaan että kondomin käyttöä ei pidä lopettaa, kun käyttää PrEP-lääkitystä. Jos PrEP-lääkitys otetaan päivittäin, se tarjoaa hyvän suojan hiv-tartunnalta, mutta suoja ei kuitenkaan ole 100-prosenttinen. Myös kondomin käyttö suojaa hyvin hiv-tartunnalta, jos kondomia käytetään oikein ja joka kerta seksissä. Toisin kuin kondomi, PrEP-lääkitys ei suojaa muilta taudeilta, joita seksin välityksellä voi saada (kuten tippurilta, klamydialta, kupalta ja hepatiiteilta).
Niinpä CDC:n ohjeiden mukaan parhaimman suojan hiviä ja muita seksin välityksellä tarttuvia tauteja vastaan saa, jos käyttää säännöllisesti PrEP-lääkitystä ja sen lisäksi kondomia.
Muuta huomioitavaa
Olemassa olevat tutkimukset osoittavat, että PrEP-lääkityksen teho perustuu siihen, että se otetaan säännöllisesti. Epäsäännöllistä käyttöä ei suositella. Jotta hiviä vastaan saadaan paras suoja, tulee PrEP-lääkitys ottaa joka päivä. Meneillään on kuitenkin tutkimus, jossa selvitetään Truvadan tehoa silloin, jos sitä otetaan 24 tunnin sisällä ennen mahdollista seksiä. Alustavat tulokset ovat lupaavia.
On useita syitä, minkä vuoksi henkilö haluaa lopettaa PrEP-lääkityksen. Lääkityksen lopettamisesta tulisi aina keskustella hoitavan tahon kanssa. Lopetuksen syynä voi olla, että hiv-riski on selkeästi pienentynyt, lääkettä ei haluta ottaa päivittäin tai sen ottaminen unohtuu usein ja näin ollen muut tavat ehkäistä hiviä toimivat paremmin. Myös mikäli lääkityksen sivuvaikutukset häiritsevät elämää merkittävästi tai elimistö reagoi PrEP-lääkitykseen haitallisesti, lääkitys on syytä lopettaa.
Voiko PrEP-lääkityksen aloittaa, hiv-virukselle altistumisen jälkeen?
PrEP on tarkoitettu ainoastaan henkilöille, jotka ovat huomattavassa hiv-riskissä. Henkilöille, jotka tarvitsevat hiviä ehkäisevää lääkitystä yksittäisen hiville altistumisen jälkeen, on olemassa toinen vaihtoehto nimeltä PEP (post-exposure prophylaxis). PEP tulee ottaa viimeistään 48 tuntia altistuksen jälkeen. Suomessa PEP-lääkitys on mahdollinen infektiolääkärin arvion perusteella, kun tiedetään altistuksen olevan hiv-tartunnan saanut. PEP-lääkitys on näissä tilanteissa asiakkaalle maksuton.
Lopuksi
Hiv on sairaus, johon liittyy paljon ennakkoluuloja ja pelkoja. PrEP-lääkitys voi tarjota vapautta hivin pelosta ja on näin ollen monelle houkutteleva vaihtoehto. Kondomin käyttöön liittyy osalle miehistä monenlaisia haasteita ja onkin paljon ihmisiä, jotka eivät syystä tai toisesta aina käytä kondomia satunnaisissa seksisuhteissa. Näissä tilanteissa Truvada antaa suojaa hiv-tartunnalta.
PrEP-lääkitykseen liittyy myös paljon kysymyksiä. Tärkeä kysymys on, kuka sen maksaa? Kuluuko verovaroin maksaa se, että ihminen ei käytä kondomia? Tällä hetkellä PrEP:n käyttäminen maksaa arviolta 1000 euroa kuukaudessa.
Tulevaisuudessa henkilö voi mahdollisesti itse kustantaa PrEP-hoidon, kun Truvadan patentti vapautuu tai edullisempia hiv-lääkkeitä hyväksytään ennaltaehkäisykäyttöön. Tällöin haasteeksi saattavat muodostua vaihtelevat hoitokäytännöt ja se, kenen vastuulla on hoidon seuranta. Ongelmaksi voi muodostua myös sitoutuminen lääkkeen säännölliseen käyttöön sekä siihen liittyvään hoitoon ja seurantaan. PrEP-tutkimuksissa havaittiin, että hiv-negatiiviset sitoutuivat lääkitykseen huonommin kuin hiv-positiiviset muissa tutkimuksissa. PrEP-lääkityksen teho oli hyvä niillä, jotka söivät lääkettä säännöllisesti, mutta teho laski alle puoleen henkilöillä, jotka söivät lääkettä epäsäännöllisesti. PrEP-lääkityksen laajamittainen käyttö vähentäisi todennäköisesti kondomin käyttöä ja lisäisi muiden seksitautien esiintyvyyttä. Osan seksitaudeista hoito on jo tällä hetkellä haasteellista, esim. tippurista on olemassa kantoja, jotka ovat vastustuskykyisiä kaikille olemassa olevilla antibiooteille.
Hiv tarttuu useimmiten henkilöltä, joka ei ole tietoinen omasta tartunnastaan. Hiv-tartunnan saanut, joka on lääkityksellä, ei tutkimusten mukaan ole tartuttava suojaamattomassa seksikontaktissa. Osa hiv-tartunnan saaneista on ottanut uutisen hiviä ennaltaehkäisevästä lääkkeestä ilolla vastaan. Heidän mukaansa PrEP-lääkityksen ansiosta vastuu hivin tarttumisesta ei ole enää ainoastaan hiv-positiivisilla.
PrEP voi olla edistysaskel taistelussa hiv-tartuntoja vastaan. Ihmepilleri se ei kuitenkaan ole. Ennaltaehkäisytyön perustana ovat edelleen hiv-testaus, kondomin ja liukuvoiteen käytön edistäminen sekä palvelujen tarjoaminen hivin kannalta keskeisille ihmisryhmille. Keskeistä on myös millainen asema seksuaalivähemmistöillä on yhteiskunnassa. Tällä on vaikutusta siihen, kuinka kokonaisvaltaisesti homomiesten terveyskysymyksistä huolehditaan sekä millaisia palveluja tai tietoa seksuaaliterveydestä heille tarjotaan elämän eri vaiheissa.
Kirjoittajat:
Teppo Heikkinen, Jenny Tigerstedt ja Sami Tuunainen
Hiv-tukikeskuksen työntekijöitä
CDC:n ohjeistus PrEP-lääkityksestä
Ylioppilaslehden artikkeli PrEPistä
Tutkimusta aiheesta: